Milan 학파 가족치료이론

   가족치료란 미국에서 시작된 심리적 원조방법이다. 전통적인 심리치료에서는 인간의 정서적 문제나 이상행동을 개인의 문제로 생각하여 고통을 당하고 있는 개인을 치료대상으로 보았다. 이와는 달리 가족치료에서는 부적응이나 정서적 문제는 가족이라는 하나의 단위가 직면하는 장애로 생각한다. 한 마디로 가족치료는 가족구성원 개인이 나타내는 정신적 증상이나 문제행동은 가족을 구하기 위한 구조신호로 간주하여 가족전체를 하나의 단위로 가족내의 상호작용의 양상에 개입해 가는 치료수단의 총칭이다. 가족구성원은 충동, 의식적 혹은 무의식적 행동, 금기 등에 의해서 서로 영향을 받으며 각각의 가족이 그 특유의 상호작용이나 갈등해결의 유형을 형성해 나간다. 이러한 사실은 가족중 어떤 구성원의 증상은 병의 원인이나 치료적인 관점에서 모든 가족구성원에 크게 관련되어 있음을 증명하는 것이다. 따라서 가족치료가는 가족의 고통을 취급하는데 있어서 가족중 한명의 구성원이 증상을 나타내는 고통을 가지고 있을 때는 가족 모두가 여러 가지 점에서 그러한 고통을 느끼고 있다고 본다. 그러므로 많은 치료자는 그러한 증상을 가지고 있는 구성원을 환자라는 표현 대신에 가족으로부터 문제시되는 개인(IP:Identified Patient)이라고 부르고 있다. 

이것은 한 개인에게 나타난 증상은 엄밀하게 이야기하면 그 개인만의 문제가 아니라 가족이나 사회의 문제이며 개인만을 치료해서는 무의미하거나 일시적인 치유에 지나지 않는 경우가 많다는 것을 의미한다. 그러나 여기서 한가지 밝히고 싶은 것은 이러한 견해는 정신적인 질환이나 증상의 책임을 가족이나 사회에 전가시키는 것이 아니라 증상이 가진 개인이나 가족, 그리고 사회와의 상호작용에서 파악하려는 노력이라는 사실이다.

Milan학파의 가족치료이론은 이론적인 측면에서는 Bateson의 이론과 사이버네틱이론에 보다 충실하였지만 치료기법면에 있어서는 Haley의 전략적 가족치료와 MRI 단기가족치료의 기법을 도입하여 독특한 치료모형을 개발하였다. Milan 학파의 가족치료이론이 Haley의 이론, MRI 단기가족치료와 함께 전략적 가족치료로 분류되긴 하지만, 구조보다는 과정에, 변화보다는 성장에, 행동보다는 의미에 초점을 둔다는 점에서 차이를 보이고 있다. 그리고 가장 큰 차이는 치료자의 구성과 치료과정이다. 즉 Milan학파의 경우에는 다른 모형들과 달리 팀 접근방법을 선택하고 있으며, 치료과정에서도 치료간격 사이에 긴 배양기를 두는 장단기 치료의 양식을 취하고 있다.

1. 치료목표

밀란학파 역시 다른 체계적 가족치료 이론들과 마찬가지로 증상을 가진 개인의 행동변화가 아니라 전체 가족체계의 변화를 일으키는데 초점을 두며, 문제에 대한 가족의 반응이나 인식체계를 변화시켜 가족의 중요한 행동영역에 변화를 일으키는 것을 치료의 목표로 하고 있다. 그리고 개인의 생각이나 행동의 변화보다는 전체 가족체계내의 규칙, 관계유형 그리고 의미의 구조를 변화시키는데 치료적 초점을 두고 있다. 물론 행동의 변화에 초점을 두지 않는 것은 아니지만, 가족의 인식론, 즉 가족전제를 변화의 우선적 대상으로 삼는다. 이러한 가족전제를 변화시키기 위하여 치료자는 순환적 질문을 통하여 가족이 상황이나 사건을 구성하는 의미구조를 변화시키는 것이며, 실용적인 의미로 말한다면 가족게임의 변화로 전체 가족체계의 의미, 관계, 규칙의 구조를 변화시키는 것이다.

다른 전략적 가족체료자들에 비하여 문제보다는 가족의 인식에 치료적 초점을 두었다. 

2. 사정과 평가

밀란학파에서는 전통적인 의료적 진단모델을 거부하고, 상호작용 체계로서의 가족에 대한 진단에 관심이 있을지라도 IP의 증상에 따라 진단명을 부여하기 보다는 가족의 상호작용 유형을 근거로 하여 “정신분열증적 상호작용 유형을 가진 가족”등으로 명명하여, 증상의 특성에 따라 가족의 형태도 분류하지 않는다. 그리고 증상은 가족상호작용의 일부이며 의사소통 행동이라고 보기 때문에 가족의 의사소통 유형에 평가의 초점을 둔다. 다시 말하면, 기능적 증상관을 중시하고 있으므로 의사소통을 통하여 이루어지는 상호작용에 대한 가족의 전제, 경험, 상호작용의 규칙, 특정관계와 상황에 대한 의미에 초점을 두고 가족기능을 평가한다.

밀란학파에서는 가족사정과 평가를 가설설정이라 부르고 있다. 가설설정이란 가족의 관계상황을 파악하기 위하여 문제나 증상과 관련된 모든 자료를 조직화하여 하나의 가정을 설정하는 과정으로, 순환적이고 관계적인 특성을 가지고 있다. 만약 치료자가 이러한 가설을 준비하지 않은 상태로 치료를 시행할 경우, 문제나 그 해결책에 대해 가족들이 규정한 정의를 그대로 따를 위험이 있고, 현재 문제를 영속화시킬 가능성이 있기 때문이다. 이러한 인식에 근거하여 치료의뢰자와의 첫 번째 전화접촉에서 얻은 정보를 근거로 치료팀은 토의를 거쳐 잠정적인 가설을 설정하고, 첫 번째 치료시간에 임한다. 이와 같이 사전치료시간에 가설을 설정함으로써 치료자들이 실제 치료에 임하게 되었을 때 가족으로부터 얻은 정보를 조직화할 수 있고, 증상행동을 일으키게 된 그 시점의 가족특성을 파악하기가 용이해진다.

치료이전부터 시작되는 가설설정작업은 전체 치료과정에서 연속되는 하나의 과정으로서 상호관련된 사이버네틱적 환류의 속성을 가지고 있다. 즉 처음에 설정한 가설을 치료자의 순환적 질문에 대한 가족의 반응양식에 따라 수정보완하고 구체화시켜야 한다. 치료자들은 첫 번째 치료시간에 “누가 처음 문제를 발견하였습니까?”라는 질문을 하게 되는데, 가족들은 일반적으로 증상을 가지고 있는 성원을 문제가 있는 성원으로 지목하게 된다. 그리고 가설설정을 위한 순환적 질문을 통하여 문제를 대인관계적 차원으로 재규정하고, 사건을 두 사람 이상의 가족성원이 관련된 것으로 확대해감으로써 증상을 가진 성원의 문제를 전체 가족의 문제로 전환시킨다.

치료시간에 관찰한 정보, 성원이 제시한 정보, 가족의 반응양식을 근거로 처음에 설정한 가설을 구체화하는 과정에서 문제나 가족의 역기능을 만들어내는 관계상황에 대해 여러 개의 가설을 설정한다. 이러한 여러 개의 가설에 대한 가족의 반응과 논박을 통하여 수정보완하고 타당성을 검증하며, 가족들이 논쟁여지가 없는 최종가설을 설정하고 이에 근거하여 최종개입을 하게 된다. 그러나 논쟁기능성이 없는 최종가설이 설정될 때까지 개입을 유보하는 것이 아니라 현재 설정된 가설의 범위 내에서 개입을 하며, 가족들의 가족관계에 대한 인식과 밀접하게 관련된 가설을 가족들에게 제시함으로써 가족전제에 변화를 가져올 수도 있기 때문에 잠정적 가설이라고 할지라도 치료적 효과를 지니고 있는 것이다.

평가단위를 보면 문제를 지닌 가족뿐만 아니라 문제 및 그 해결과 관련된 모든 상황을 중요시한다. 즉 문제나 증상을 일으키고 문제를 해결 또는 완화하는 데 관여한 가족, 치료자, 치료센터, 의뢰인 등을 포함한 전체 상황을 중요시한다. 그리고 가족문제와 관련된 체계를 주요체계라고 보며, 그 중에서도 가족의 문제해결에 관여했던 전문가들과 최초로 치료센터에 치료를 의뢰한 의뢰인이나 기관 역시 중요시한다.(기초적인 정보를 제공해 주므로) 그리고 최초로 치료를 의뢰한 사람이 제공한 정보를 중시하는 이유는 그 가족 성원이 가족문제로 인하여 가장 많은 고통을 받고 있는 성원이기 때문이다. 

3. 치료과정

치료는 여러명의 치료팀에 의해 이루어지며 1-2명의 면접자가 면접실에 들어가며 나머지 치료자는 one-way mirror, video monitor로 치료장면을 관찰하면서 필요한 경우에는 인터폰을 사용하여 치료진행에 관해서 면접자에게 조언이나 지시를 하게 한다.

첫면접까지의 준비과정은 우선 intake과정에서 얻은 정보를 토대로 가설을 세운다. 본인의 문제행동과 가족구조와의 관계에 대한 가설은 문제발생 전후의 가족관계의 변화나 가족의 문제해결에 대한 노력과정을 분명히 밝혀 가족이 지금까지 어떠한 경로를 통하여 현재의 문제에 봉착했는지를 이해하는데 도움이 된다. 그리고나서 첫면접에는 가설을 세우는데 부족했던 정보를 보충하면서 가설의 검증을 통한 치료상의 전략을 세우게 된다.

또한 밀란학파가 다른 가족치료 접근방법들과 가장 구별되는 특징중의 치료과정에 관한 것으로, 치료간격이 최소 2주 이상 최대 몇 개월까지인 반면 치료시간의 회수는 10회 이내로 엄격하게 제한하는 장․단기치료인 것이다. 처음에는 다른 접근방법들과 같이 주 1회 간격으로 치료를 실시하였으나, Milano에 위치한 가족치료센터까지 가족들이 치료를 받으러 오기 위하여는 장시간 여행을 해야하기 때문에 치료의 간격을 길게 잡게 되었다. 그러나 이와 같이 장기간의 치료간격을 둠으로써 가족들이 치료시간에 받은 역설적 처방을 장기간 수행하게 되므로 치료자를 가족에 보낸 것과 같은 효과를 얻을 수 있으며, 가족들이 변화를 일으키고 이를 키워갈 수 있는 배양기를 제공할 수 있다는 장점이 있다는 것을 발견하게 되었다. 그리고 치료자들은 이 긴 시간동안 치료기록 검토, 가설과 개입에 대한 토의, 유사한 사례에 대한 분석 등을 통하여 다음 치료계획을 수립하고, 치료과정에 대한 평가를 실시할 수 있는 시간적 여유를 갖게 된다.

문제를 가진 가족내에 급격한 변화를 일으키고 전체적인 변화를 일으켜야 한다는 신념에서 치료의 회수를 10회로 엄격하게 제한하고 있다. 그리고 10회로서 치료가 종결된다는 사실을 치료자와 가족 모두가 명확히 하기 위하여 치료계약을 맺게 되나, 필요한 경우에는 재계약을 하게 된다. 이와같이 전체 치료시간을 10회로 제한함으로써 가족들은 치료결과에 대해 강한 책임의식을 갖게됨과 아울러 시간과 비용면에 있어서의 부담을 덜 수 있는 이중효과를 얻게 된다. 가족들이 치료간격을 단축하거나 치료회수의 연장에 대한 요구를 할 경우 이를 허용하지 않는다. 이것은 그동안 실시한 개입의 효과를 약화시키려는 시도, 치료자를 굴복시키기 위한 가족게임, 치료적 관계를 통제하려는 시도 등으로 보기 때문에 허용하지 않는 것이다.

전체 치료과정을 크게 3단계롤 나눌 수 있는데 각 단계별 주요활동은 다음과 같다. 첫 번째 치료관계 수립단계는 첫 번째 1-2회의 치료시간내에 이루어지며, 치료를 위한 최소한의 준비단계로 가족체계의 일정한 규칙을 구성원 각자가 수용하면서 나타내는 어려움은 무엇인지, 어떤 메시지를 주고 받는지, 상호간의 차이점은 무엇인지 등을 파악한다. 치료자는 가족체계 규칙에 관한 상위규칙을 수립하고 새로운 정보를 제공해 주고, 치료과정에 참여하는 사람들의 권리와 의무를 규정한다. 가족체계내에 어떤 규칙이 수립되어 있지 않는 경우에는 치료와 관련된 결정이나 규칙을 치료자가 제안하고 가족들이 그것을 수락하면 계약이 이루어지는 것이다. 그리고 이 단계에서 치료자와 가족간에 치료적 관계를 주도할 규칙에 대하나 협상이 이루어져야 한다.

두 번째 단계는 실제적인 치료를 실시하는 단계인데 개입은 주로 역설적 개입이다. 이 시기에 가족체계내에서는 항상성을 유지하려는 반치료적 잠재력이 작용하기 때문에 치료적 관계에 위협을 받게 되고, 치료가 다소간 지연될 수 있다. 그러나 관계수립을 어렵게 하거나 치료를 방해하는 것 자체 역시 치료적 관계의 속성을 표현하는 것으로 본다.

세 번째 단계는 종결단계로서 문제가 해결됨에 따라 계약이 해지되는 단계를 말한다. 즉 치료목적이 달성되었을 때 치료자가 가족체계에서 분리되어 나오는 단계이다. 치료목적이 달성된 것을 확인하고 결정할 수 있는 객관적인 기준이 없기 때문에, 일반적으로 증상이 사라지면 변화가 일어난 것으로 간주하고, 치료자가 수행할 과업이 완료된 것으로 보고 치료를 종결한다.

Milan이론에서는 또한 각 치료시간을 다시 5개 부분으로 세분화하여 치료를 실시한다.

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