유기불안을 가진 자아장애 치료 -매스터슨

 성격장애를 이해하는 Masterson의 접근방식으로 보면 이런 진단적 접근 많은 한계를 가지고 있다. 증상학은 전통적으로 가장 에피소드적인 성격 장애 현상이다. 핵심은 우리가 오랫동안 증상을 강조하면서, 발달하고 있는 장애의 본질에 대한 언급은 막아왔다는 것이다.

진단에 대한 Masterson 접근의 가장 큰 이점은 발달적이고 정신역동적이며, 모든 정서장애 현상에 대해 episodic한 데 초점을 맞추기보다는 지속성- 정신 내적 구조 : 자기와 대상 표상, 자아 방어와 자아 기능-에 초점을 맞춘다는 것이다.

이런 관점의 임상적 적용 또는 진단 목록을 배열하는 이런 방법으로 Masterson 접근의 지도 원리를 설명하겠다. 우리는 많은 시간 동안의 임상 경험으로부터 얻어낸 대상 관계 틀을 사용한 Masterson 접근의 관점을 적용하고 현재의 형식적인 연구의 한계를 넘어서서 DSM-III-R의 11개 범주를 재조직할 수 있다.

DSM-III-R의 11개 카테고리는 다음 4개로 나누어진다.

1. 경계선 성격 장애

a. Histrionic (히스토릭)

b. Avoident (회피)

c. Dependent (의존)

d. Passive-aggressive (수동 공격)

e. Compulsive (강박관념)

2. 자기도취(Narcissistic) 성격장애

a. Exhibitionistic (과시벽, 노출증)

b. Closet (숨기는 사람)

3. 반사회적(Antisocial) 성격장애

4. 편집(Paranoid)과 분열(Schizoid) 성격장애

a. Paranoid (편집증)

b. Schizoid (정신분열증)

c. Schizotypal

이와 같이, 4개의 진단 카테고리가 있다. : 경계선, 자기도취, 반사회적, 정신분열. 경계선 진단 안에 많은 하위 카테고리가 있는데, 이들 하위 카테고리들은 유기 우울(abandonment depression) 에 대항하여 다른 방어를 하지만 동일한 기본적인 경계선 갈등을 반영하고 있다. 수동-공격은 수동성을 강조하고, 의존적 의존(dependent dependency)도 그러하다. 다른 방어 구조 아래 놓여 있는 것은 유기 우울과 동일한 기본적인 정신 내적 구조이다. 

자기도취 성격장애 진단 안에는 두가지 하위 타입이 있는데 Exhibitionistic와 Closet이다. Exhibitionistic은 자신을 과장해서 보여준다. 그에 반해, Closet 타입의 자기도취 장애는 자신의 위대함을 숨기고, 대상(또는 다른 사람)을 이상화한다.

정신분열 타입은 3가지 하위 카테고리를 포함한다. 정신분열(schizoid), 분열(schizotypal), 편집증(paranoid)이 있다. schizotypal 카테고리가 성격장애에 속하는지, 정신 분열 질병 스펙트럼에 속하는지는 지으로서는 명확하지 않다.

이들 카테고리 사이에 중요한 차이는 자기( self)가 대상과 관계하는 방식이다.

경계선 성격에서는 자기는 대상과 달라붙거나 떨어져 있다. 자기도취 장애는 자기가 대상을 co-opts(협력한다). 정신병적, 반사회적 장애에서는 자기가 전적으로 감정적으로 대상과 떨어져 있거나 관련되어 있지 않다. schizoid 장애는자기가 대상과 거리를 두면서 관계하고, paranoid에서는 투사를 주로 사용한다. 결정적인 진단과 치료의 암시는 자기가 대상과 달라붙어 있는지, co-ops하는지, 떨어져 있는지. 또는 대상과 거리를 두는지 투사하는지에 따른 결심에서 비롯된다.

이러한 관점은 진단, 임상 상태, 정신역동 그리고 지시해야하는 치료 전략을 통합한다. 게다가, Masterson 접근은 거의 기능하지 못하는 낮은 수준의 환자에서부터 잘 기능하는 높은 수준의 환자까지 다양한 이들 각각의 카테고리 안에서 매우 광범위한 스펙트럼이 있다는 넓고 포괄적인 관점을 취하고 있다. 

MR. E 의 사례

처음 그가 치료를 시작했을 때, Mr. E는 19살이었다. 그는 2년간 치료중이었는데, 대학에 가기 위해 집을 떠났을 때 1년 먼저 멈추었다. 집을 떠나 그는, 그 자신이 더욱 더 "당황하고" 집중할 수 없고 걱정스럽고 외롭다는 것을 알았다. 그는 점점 더 기능할 수 없다고 느꼈고, 졸업을 못하고 학교를 그만두고 집 가까이에 있는 아파트먼트로 돌아와서 부모에게 재정적으로 의지하게 되었을 때, 치료를 다시 시작하기로 결심했다.

돌아온 후로, 그는 모든 것이 실망스러운 여름 학기의 지방 대학에 입학했고, 파트타임으로 일을 했다. 그는 대학에 간 후로, 학교 때 새로운 친구를 만드는 것에 어려움이 있었던, 그의 몇몇 친구와의 관계를 잃었고, 과거나 현재 여자 친구나 이성애적 관계가 없음을 묘사했다. 잘하는 분야는 예술가로서의 그의 재능이었으나, 기본적으로 고독한 활동이었고, 그가 학교에 간 후로 그것을 하기로 결심한 것은, 교육을 받고 친구를 만드는 것과 같은 보다 중요한 목표에서 그가 마음의 혼란을 느꼈기 때문이었다. 마침내 그는 초기 인터뷰에서 그의 부모와의 거대한 갈등과 긴 시간 동안 일정하지 못했던 관계에 대해 넌지시 말하였다.

이 시점에서 나는 차별적인 진단이, 경계선 성격과, 정신 분열증적 성격과, schizophrenia와, 첨가된 주요한 우울한 에피소드에 의해 악화된 매우 우울한 신경증 사이에 있다는 것을 느꼈다. 주요한 우울한 에피소드의 진단이 그의 자아 기능의 스펙트럼을 가로질러 그의 병리의 널리 퍼진 영향을 설명하기 위해 필요할 것이다.

초기 평가 시기 동안에, 그는 "전형적인 경계선"으로서의, 성장과 그의 삶에 대한 책임지기를 거부하는 특징으로서의 그의 문제들을 묘사했다. 그는 지나치게 보호적인 어머니와 자기도취적인 아버지의 영향 때문에 그가 성장하도록 결코 허락받을 수 없었고, 양 부모는 서로 다른 방법으로 그를 완전히 조정하고 지배하려고 노력했었다는 말로 얘기를 시작했다. 사춘기 동안에, 격렬한 말다툼을 하고 결국 아버지가 환자를 밀치고 , 몇 번이나, 서로 주먹질을 하고 어머니가 경찰을 불러야 하는 시기가 있었다.

15살에, 환자는 그의 부모를 죽이는 극단적인 생각을 갖게 되었고, 그가 계속해서 하고 있는 말을 듣지 않는다면 부모에게 말하는 것을 멈춰야만 이러한 결과를 피할 수 있다고 결정했다. 15살 때 시작된 그의 초기 치료의 초점은 격리에 맞춰져 있었고, 그가 그의 부모와 최소한의 상호작용을 갖도록 그가 결정하도록 격려하면서 시작했다. 그러나 관계를 만드는 것에 대한 그의 어려움은 가족을 넘어 넓게 퍼졌고, 그의 사춘기는 근본적으로 고립되었다. 

현재의 질병과 함께 역사는, 비록 더 낮은 수준, 삼켜짐의 두려움이 우세한 경계선 환자와는 근본적으로 거리가 있긴 하지만, 경계선 진단과 일관되었다. 그러나 역사를 통해 매달리기, 종속 행동이 겉으로 드러나는 것과 같은 소수의 두드러진 현상은 정신 분열 성격의 진단과 더 일치하는 것으로 보였다. dysphoric(불안과 우울) 감정의 혼합과 생장력의 결핍, 우울증적 신호나 증상으로 혼합된 만성질환이, 기본적 정서 장애보다 더 심각했다. 비록 심각한 우울적 정신신경증이나 심각한 우울증이라 하더라도 말이다. 더 악성인 정신분열증이라는 진단이 여전히 가능했고, 친할아버지에게서 편집적 분열증의 역사가 제공되었다.

나는 정신 내적 구조의 본성을 분명히 하는 것에 초점을 맞추기 시작했고, 그 후 몇 주 후에 점차 지도를 그려나갈 수 있었다. 그는 그 자신에 대해 무엇이 “현실(사실)”인지 구별할 수 없었다고 말했다. 이러한 비개인화는 그가 조각나 있다고 느끼는 동시에, 혼란스럽고 “자신을 결합시킬” 수 없다고 느낄 때 더욱 극단에 닿았다. 이러한 느낌은 일시적이었지만 극도의 공황 상태를 동반했다. 그것들이 계속해서 지나간 몇 달을 더욱 악화시켰다. 동시에 그는 더 이상 그가 누군지, 특히 그의 생각들이 그 자신의 것인지 부모의 것인지 확신할 수 없었다. 또한 실제로, 그는 그가 그의 아버지나 어머니가 되거나, 자신 주변의 다른 사람이 되었다고 느꼈다. 거울 앞에 서 있는 사람에게 말할 때, 그는 그 사람의 거울 이미지에게 말하는 것인지 그 사람에게 말하는 것인지 몰랐고, 하나는 현실이라는 것을 확신하지 않았다. 그가 말한 대로, 그는 “[그가] 끝나고 세상이 시작될 때가 불분명”했다.

PSYCHOTHERAPY OF THE DISORDERS OF THE SELF --중에서  발췌--

The Masterson Approach

 대전심리상담, 대전부부상담, 대전심리상담센터, 대전가족상담,대전심리치료, 세종심리상담, 대전청소년상담